Druki do pobrania AS
AKTYWNY SAMORZĄD – 2019
MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową.
OBSZAR - A: LIKWIDACJA BARIERY TRANSPORTOWEJ :
ZADANIE 1 – Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
Wniosek MODUŁ I Obszar A zadanie 1 (-oprzyrządowanie samochodu) 2019.pdf (813,47KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie.pdf (85,50KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 2- Pomoc w uzyskaniu pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu;
Wniosek MODUŁ I Obszar A zadanie 2 (2019).pdf (622,46KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie.pdf (85,50KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 3 – Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
Wniosek MODUŁ I Obszar A zadanie 3 (2019).pdf (791,20KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 4 – Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
Wniosek MODUŁ I Obszar A zadanie 4 (2019).pdf (813,00KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie.pdf (523,66KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
OBSZAR B : LIKWIDACJA BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM:
ZADANIE 1- Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
Wniosek MODUŁ I Obszar B zadanie 1.pdf (802,07KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf (105,31KB)
Załącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (94,96KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 2- Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek MODUŁ I Obszar B zadanie 2.pdf (805,57KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf (105,31KB)
Załącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (94,96KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 3 – Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
Wniosek Moduł I Obszar B zadanie 3.pdf (800,77KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2 f( narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (511,88KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 4 – Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
Wniosek MODUŁ I Obszar B Zadanie 4.pdf (800,85KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie.pdf (523,66KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 5 – Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.
Wniosek MODUŁ I Obszar B Zadanie 5.pdf (632,72KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf (105,31KB)
Załącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (94,96KB)
Załącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie.pdf (523,66KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
OBSZAR C : LIKWIDACJA BARIER W PORUSZANIU SIĘ:
ZADANIE 1 - Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
Wniosek MODUŁ I Obszar C zadanie 1.pdf (826,41KB)
Dotatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2019.pdf (440,83KB)
Załącznik nr 2h - Zaświadczenie lekarskie.pdf (445,04KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 2 - Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Wniosek Moduł I Obszar C Zadanie 2.pdf (800,38KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 3 - Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
Wniosek MODUŁ I Obszar C zadanie 3.pdf (639,99KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie.pdf (115,17KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
Załącznik nr 6- Propozycja specyfikacji i kosztorysu protezy- Obszar C Zadanie 3.pdf (267,10KB)
Załącznik nr 7 - Specyfikacja i kosztorys protezy dla beneficjenta - obszar c zad 3.pdf (270,91KB)
ZADANIE 4 - Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
Wniosek MODUŁ I Obszar C Zadanie 4.pdf (799,38KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie.pdf (115,17KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
Załącznik nr 6- Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy.pdf (335,72KB)
Załącznik nr 7- Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy.pdf (269,99KB)
ZADANIE 5 – Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
Wniosek MODUŁ I Obszar C Zadanie 5.pdf (633,59KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 2 g- Zaświadczenie lekarskie.pdf (469,87KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
OBSZAR D: POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ.
Wniosek MODUŁ I Obszar D.pdf (813,17KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf (425,62KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym.
Wniosek MODUŁ II - 2019.pdf (175,96KB)
dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2019.pdf (440,83KB)
Załącznik nr 2 - Zaświadczenie z uczelni.pdf (446,61KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (470,25KB)
Załącznik nr 4 - Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
Załączniki dodatkowe (jeśli dotyczy)
Załącznik nr 5 – Zaświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie lekarskie - dotyczy barier w poruszaniu się np. wózek inwalidzki ,asystent osoby niepełnosprawnej
Załącznik nr 7 – Karta Dużej Rodziny
Załącznik nr 8 – Dokument potwierdzający poniesienie szkody w 2018 lub 2019 w wyniku żywiołu lub innych zdarzeń losowych
Załącznik nr 9 – Zaświadczenie lekarskie – dotyczy korzystania z usług tłumacza języka migowego