AKTYWNY SAMORZĄD – 2020
MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową.
OBSZAR - A: LIKWIDACJA BARIERY TRANSPORTOWEJ:
ZADANIE 1 – Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
Wniosek AS A1 (P).pdf (182,91KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie.pdf (85,50KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 2- Pomoc w uzyskaniu pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu;
Wniosek AS A2-3 (P).pdf (189,44KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie.pdf (85,50KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 3 – Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
Wniosek AS A2-3 (P).pdf (189,44KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 4 – Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
Wniosek AS A4 (P).pdf (181,54KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2d(narząd słuchu) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (523,66KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
OBSZAR B: LIKWIDACJA BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM:
ZADANIE 1- Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
Wniosek AS B1-3-4 (P).pdf (184,06KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf (105,31KB)
Załącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (94,96KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 2- Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek AS B2 (P).pdf (182,73KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf (105,31KB)
Załącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (94,96KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 3 – Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
Wniosek AS B1-3-4 (P).pdf (184,06KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2 f( narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (511,88KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 4 – Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
Wniosek AS B1-3-4 (P).pdf (184,06KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2d(narząd słuchu) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (523,66KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 5 – Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.
Wniosek AS B5 (P).pdf (182,12KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf (105,31KB)
Załącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf (94,96KB)
Załącznik nr 2d (narząd słuchu)- Zaświadczenie lekarskie.pdf (523,66KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
OBSZAR C: LIKWIDACJA BARIER W PORUSZANIU SIĘ:
ZADANIE 1 - Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
Wniosek AS C1 (P).pdf (181,50KB)
Dotatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2h - Zaświadczenie lekarskie.pdf (445,04KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 2 - Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Wniosek AS C2 (P).pdf (182,01KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
ZADANIE 3 - Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
Wniosek AS C3 (P).pdf (182,97KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie.pdf (115,17KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
Załącznik nr 6- Propozycja specyfikacji i kosztorysu protezy- Obszar C Zadanie 3.pdf (267,10KB)
Załącznik nr 7 - Specyfikacja i kosztorys protezy dla beneficjenta - obszar c zad 3.pdf (270,91KB)
ZADANIE 4 - Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
Wniosek AS C4 (P).pdf (184,06KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie.pdf (115,17KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
Załącznik nr 6- Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy.pdf (335,72KB)
Załącznik nr 7- Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy.pdf (269,99KB)
ZADANIE 5 – Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
Wniosek AS C5 (P)-1.pdf (181,97KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 2 g- Zaświadczenie lekarskie.pdf (469,87KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
OBSZAR D: POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ.
Wniosek AS D (P).pdf (177,73KB)
Dodatkowo:
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf (248,62KB)
MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym.
Załącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2020.pdf (247,12KB)
Załącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf (469,83KB)
Załącznik nr 4 - Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
Załączniki dodatkowe (jeśli dotyczy)
Załącznik nr 5 – Zaświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie lekarskie - dotyczy barier w poruszaniu się np. wózek inwalidzki, asystent osoby niepełnosprawnej
Załącznik nr 7 – Karta Dużej Rodziny
Załącznik nr 8 – Dokument potwierdzający poniesienie szkody w 2019 lub 2020 w wyniku żywiołu lub innych zdarzeń losowych
Załącznik nr 9 – Zaświadczenie lekarskie – dotyczy korzystania z usług tłumacza języka migowego